VIRTUAL MEETING 

Czwartek, 28 maja 2020 roku

Miejsce kannabinoidów w opiece paliatywnej  

Prelegenci:

prof. dr hab. n. med. Wojciech Leppert,
dr n. med. Michał Graczyk

Program:

Możliwości poprawy jakości życia chorych w opiece paliatywnej i wspierającej
prof. dr hab. n. med. Wojciech Leppert

Kannabinoidy w leczeniu objawowym
dr n. med. Michał Graczyk 

Odpowiedzi na pytania, na które nie udało się odpowiedzieć w trakcie webinaru.

Czy pacjent leczony marihuaną powinien posiadać zaświadczenie lekarskie o konieczności takiego leczenia?

Pacjent nie musi posiadać takiego zaświadczenia wystawionego przez lekarza. Natomiast dokument taki może być przydatny przynajmniej w dwóch sytuacjach:

- nieobecności lekarza stosującego terapię marihuaną medyczną, a zachodzi konieczność wypisania recepty i kontynuacji terapii,

- prawo w Polsce nie jest dostosowane do sytuacji w jakiej znajdują się pacjenci – każda osoba, która jest w posiadaniu suszu konopi może być podejrzana o nabycie z nielegalnego źródła.

Czy można kierować pacjentów do Pana dr na oddział w celu ustalenia leczenia?

Jest to możliwe, wszystko zależy skąd jest pacjent, jakiej terapii wymaga, jakie leki wykorzystano do tej pory w leczeniu danego objawu i jakie leki aktualnie chory przyjmuje. Ważne jest, czy po wymiareczkowaniu w warunkach Oddziału, chory deklaruje kontynuację takiej formy leczenia po uzyskaniu poprawy i zakupi waporyzator lub urządzenie zostanie wypożyczone przez ośrodek, z którego jest do nas kierowany.

Czy spotkali się Panowie w dotychczasowej praktyce z naprawdę poważnymi działaniami ubocznymi konopi wykluczającymi dalsze stosowanie - jakimi?

Nie spotkałem się w mojej praktyce ani podczas rozmów z lekarzami wykorzystującymi kannabinoidy do leczenia chorych z poważnymi, zagrażającymi życiu działaniami ubocznymi. Występują przewidywalne objawy w postaci senności, poprawy apetytu (THC), suchości w ustach i zawrotów głowy. Istotne z klinicznego punktu widzenia zaburzenia czynności (depresja) ośrodka oddychania, które należy brać pod uwagę podczas terapii analgetykami opioidowymi, nie ma znaczenia z powodu braku receptorów CB w rdzeniu przedłużonym.

Czy przy decyzji o rozpoczęciu leczenia marihuaną wskazane jest zawarcie z chorym kontraktu pisemnego uwzględniającego możliwość uzależnienia przy nadużywaniu? Mam na myśli pacjentów aktywnych ze stosunkowo długim czasem przeżycia.

Tak, w mojej ocenie wskazane jest zawarcie kontraktu pisemnego z pacjentem. Jest to ważne dla obu stron, lekarza zabezpiecza, że poinformował pacjenta o objawach niepożądanych i ryzyku ewentualnego uzależnienia a choremu gwarantuje, że zostanie dokładnie poinformowany, wyedukowany i podpisze świadomą uświadomioną zgodę na terapię.

W ośrodku, w którym pracuję stosujemy poniższy formularz (nie ma mocy prawnej). Jest to nieformalna umowa pomiędzy pacjentem a lekarzem.

Jako zastosowanie konopi w uzależnieniach rozważalibyśmy raczej szczepy z większą zawartością CBD? Czy THC też tutaj ma znaczenie?

W przypadku uzależnienia stosuje się raczej szczepy bogate w THC. Dołączenie CBD może zmniejszać euforyzujące działanie THC. Dodatkowo CBD może zmniejszać skutki neurodegradacji wywołanej substancjami spożywanymi, np. CBD zapobiega skutkom wywoływanym przez alkohol w mózgu.

Co Pan dr sądzi o profilaktycznym przyjmowaniu preparatów CBD, np. 10 mg 1 raz dziennie Jeżeli tak to w jakie formie – waporyzacja/kapsułki/olejek?

Przyjmowanie CBD jako działanie profilaktyczne, immunostymulujące i aktywizujące uważam za bezpieczne i dla wielu osób korzystne. W tym wypadku polecam pacjentom olejek i kapsułki z odpowiednią zawartością CBD np. 10 mg na dawkę. Biorąc pod uwagę sytuacje niedoborowe (niewydolność układu endokannabinoidowego) i potencjalne korzyści z jego stosowania w różnych dolegliwościach nie widzę przeciwwskazań i możliwości traktowania produktów z CBD jako suplementów diety.

W jaki sposób przeliczać dawkę suszu na dawkę THC?

Postaram się to uprościć w obliczeniach. Jeśli mamy susz 19% to w 100 mg mamy ~ 19 mg THC w waporyzacji, ale pamiętajmy, że to jest całkowita zawartość w powietrzu wdychanym, a wszystko zależy od umiejętności wdychania (zaciągania się i przetrzymania chwilę w płucach powietrza z bioaktywnymi odparowanymi składnikami). Można określić zatem, że połowa zawartości THC może zostać utracona w całym procesie waporyzacji i realnie dla pacjenta to dawka 8–10 mg THC na 100 mg suszu 19%. Jest to ilość jaką pacjent przyjmuje, a ostateczna ilość uzależniona jest od biodostępności, na którą wpływa wiele zmiennych.

Co jaki czas powinniśmy stosować medical holiday w stosowaniu kannabinoidów? Co jaki czas powinna być stosowana 48–godzinna przerwa?

Jest to bardzo indywidualne, tak jak w przypadku terapii innymi lekami, np. opioidami. Wzrost dawki (zapotrzebowania) może wynikać z wielu czynników, w tym postępu choroby. Długość wakacji od kannabinoidów jest indywidualnie zmienna. U niektórych chorych wystarczy 48 godzin przerwy, inni będą potrzebowali znacznie dłuższej przerwy (rzadko).

Czy stosowanie samego olejku CBD w przebiegu szpiczaka plazmocytowego, po przeszczepie komórek macierzystych, będzie miało ochronny wpływ przed nawrotem choroby albo spowolni jego przebieg?

Brak dowodów na takie działanie, aktualna wiedza nie pozwala na stwierdzenie, że marihuana wykazuje istotne klinicznie działanie przeciwnowotworowe. Natomiast działanie immunomodulujące CBD może przynieść korzyści u takich chorych, ale nie zabezpiecza przed nawrotem i nie wpływa na przebieg choroby.

Skąd posiadacie Państwo preparat suszu do stosowania w oddziale?

Pacjent otrzymuje receptę (Rpw) od lekarza z Hospicjum Domowego lub Poradni Medycyny Paliatywnej i przychodzi na Oddział z suszem podzielonym (odważonym) na porcje o jakie poproszono farmaceutę.

Czy wiadomo coś na temat możliwości przetwarzania leczniczej marihuany na inne postacie farmaceutyczne np. ekstrakty, czopki, żele transdermalne, krople do oczu?

Tak, istnieją takie możliwości, ale na polskim rynku mamy ograniczone możliwości. Jedynie apteka może przetwarzać surowiec farmaceutyczny, natomiast w związku z brakiem monografii i badań, które określiłyby stabilność ekstraktu i zawartość kannabinoidów oraz powtarzalność procesu, nie jest to w tych warunkach możliwe.

Ekstrakt z konopi występuje w gotowym produkcie Sativex®, dostępne są także kremy i balsamy z zawartością CBD.

W niektórych krajach (Jamajka, wybrane stany USA – produkt Canasol^®) dostępne są krople do oczu stosowane w leczeniu jaskry, ale w Polsce nie są dostępne. Ograniczenie stanowi skuteczność THC w zmniejszeniu ciśnienia w gałce ocznej i okres działania (3–4  godziny). CBD nie wpływa na ciśnienie śródgałkowe, może być przydatny z uwagi na działanie neuroprotekcyjne zwojowej warstwy siatkówki.

Czy aktualne uwarunkowania prawne dopuszczają możliwość prowadzenia samochodu w trakcie terapii konopiami? W zasadzie, kiedy można powiedzieć pacjentowi, że może bezpiecznie wsiąść za kierownicę?

W Polsce prawo zabrania prowadzenia pojazdów po marihuanie leczniczej i po opioidach. Lekarz powinien o tym fakcie poinformować chorego, jednak odpowiedzialność jest po stronie pacjenta.

ODPOWIEDZIALNOŚĆ PACJENTA -PROWADZENIE POJAZDÓW MECHANICZNYCH

Przestępstwo prowadzenia samochodu pod wpływem środka odurzającego z art . 178 a § 1 k . k . jest zagrożone karą grzywny , ograniczenia wolności lub karą pozbawienia wolności do 2 lat , a także zakazem prowadzenia pojazdów mechanicznych na okres od 3 do 15 lat . Za wykroczenie prowadzenia samochodu w stanie po użyciu środka odurzającego z art . 87 § 1 k . w . s ąd może wymierzyć kierowcy karę aresztu albo grzywny oraz orzeka wobec niego zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych na okres od 6 miesięcy do 3 lat .

Czy u pacjentów poddawanych radioterapii nowotworu macicy zastosowanie kannabinoidów jest wskazane?

Wskazaniem do zastosowania kannabinoidów powinny być objawy, które chcielibyśmy skutecznie leczyć lub, rzadziej, całkowicie wyeliminować. Jeżeli inicjatywa wychodzi od chorego i akceptujemy aktywny udział pacjenta w procesie leczenia i w wyborze stosowanej terapii, warto przemyśleć te kwestie i przedyskutować z chorym. Zastosowanie kannabinoidów może przynieść chorym korzystne efekty w leczeniu objawów.

Jaka jest dostępność kannabinoidów w hurtowniach farmaceutycznych? Miałam receptę (Rpw), ale nie mogłam zamówić ...
Obecnie produkty zawierające kannabinoidy, które posiadają rejestrację jako surowiec farmaceutyczny w postaci kwiatostanów konopi Spectrum Therapeutics, są dostępne w hurtowniach i w aptekach. Współpracują z hurtowniami Profarm, Neuca, PGF, Slawex, Genesis i innymi. Na początku roku był problem z dostępnością Red No 2, obecnie ciągłość dostaw i dostępność produktów nie jest zagrożona.

Na rynku są również dostępne preparaty w formie doustnej bez recepty. Jak to się ma do formy wziewnej?
W odpowiedzi na pierwsze pytanie potwierdzamy, że istnieją produkty dostępne bez recepty i jest to cały rynek różnych form, które nie są lekami, ani surowcami farmaceutycznymi, a najczęściej wprowadzane są na rynek jako suplementy diety lub inne formy żywności. Należy tutaj zwrócić uwagę na istotny aspekt porównania jakości takich preparatów. Suplementy diety podlegają wyłącznie kontroli GIS i nie muszą spełniać szeregu wymogów, którym podlegają produkty z ordynacją na receptę.

Druga sprawa to porównanie form wziewnych i doustnych. Podstawowe różnice, poza formą podania to różnice farmakokinetyczne i różny mechanizm metabolizmu w zależności od drogi podania. Formy wziewne cechuje znacznie szybszy początek działania, nawet po kilku minutach, formy doustne zaczynają działać później, ich obecność w organizmie jest wydłużona. Formy doustne są uważane za wygodniejsze w stosowaniu, jednak ze względu na metabolizm (np. THC) wzrasta ryzyko interakcji z innymi lekami, efekt działania jest opóźniony, co jest niekorzystne, kiedy potrzebne jest natychmiastowe łagodzenie objawów. Ponadto, mogą powodować bardziej nasilone działania niepożądane, a koszt terapii może wzrosnąć dla pacjenta. Podanie wziewne powoduje, że pacjent odczuwa efekt działania szybciej, natomiast preparat należy stosować wg zasady miareczkowania.  Ze względu na skuteczność i bezpieczeństwo leczenia sugerujemy stosowanie produktów zarejestrowanych, jako leki.

Na rynku pojawiła się duża ilość preparatów suszu CBD. Z racji na to, że w ofercie Spectrum jest obecny jedynie susz z 19% zawartością THC, czy możemy zlecić mieszanie CBD z suszem Spectrum, tak aby obniżyć działanie psychoaktywne, u pacjentów, którzy odczuwają je za mocno? Jeżeli tak, w jakich proporcjach?
Decyzję o tworzeniu mieszanki podejmuje lekarz, proporcje THC:CBD zależą od bardzo wielu czynników, jednostki chorobowej, efektu terapeutycznego jaki zakłada terapia, stanu pacjenta i wielu innych. Nie znając suszu z wysoką zawartością CBD, szczegółów dotyczących odmiany, trudno jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie. Brand Spectrum Therapeutics oferuje w tej chwili nowy produkt: Cannabis flos Canopy Growth 10% THC 7% CBD. Jest to odmiana o zrównoważonym bilansie THC:CBD, która może być opcją terapeutyczną dla pacjentów wymagających większej ilości CBD, źle znoszących efekty działania odmiany bogatej w THC, bądź tam gdzie zalecane jest połączenie obu składników w danej jednostce chorobowej.

W jaki sposób przepisać receptę na mniejsza ilość niż obecne opakowania?
Wg prawa lekarz może zapisać każdą ilość substancji w postaci ziela konopi innych niż włókniste, pod warunkiem nie przekroczenia ilości niezbędnej do 90-dniowej terapii wynikającej z dawkowania. Oczywiście można przepisać ilości mniejsze niż zawiera oryginalne opakowanie (5 g lub 10 g) i farmaceuta ma obowiązek taką ilość odważyć i wydać w opakowaniu aptecznym. Takie recepty były i są z powodzeniem przepisywane, obecnie pojawił się pewien problem wynikający z błędów w programach do wystawiania e-recept, gdzie czasami tylko ręcznie w polu uwag można zrobić taką adnotację. Wynika to z niedoskonałości młodego systemu i baz danych produktów, które niejednokrotnie traktują konopie, jako produkt gotowy, a nie substancję farmaceutyczną do receptury. Generalnie recepta, poza wymaganymi danymi, powinna zostać wystawiona wg następującego wzoru:
Red No 2 (THC 19% +/-10%, CBD  1%)
Cannabis flos./lemon skunk
M. f. spec.
dziesięć gramów (10 gramów ® e-recepta) kwiatów konopi
D.S.: 3 razy dziennie 100 mg

Czy możemy zlecić aptece przygotowanie preparatu z suszu w formie kapsułek? Czy pacjent może przygotować sobie susz w formie produktu spożywczego. Chodzi o pacjentów, którzy nie akceptują waporyzacji?

Jeśli chodzi o kapsułkowanie suszu do stosowania doustnego, to takie przerabianie suszu nie powinno mieć miejsca, podobnie jak wytwarzanie przez pacjentów „wyrobów” wg domowej receptury. W taki sposób ciężko byłoby ustalić dawkę kannabinoidów w wyrobie gotowym i racjonalnie planować terapię. Susz jest wrażliwy na wiele czynników, przerabianie go bez odpowiednich warunków i wiedzy może stanowić zagrożenie zdrowia bądź całkowicie pozbawić susz właściwości leczniczych poprzez degradację/modyfikację substancji aktywnych. Należy zwrócić uwagę, że jedynym miejscem uprawnionym do przetwarzania surowca farmaceutycznego jest apteka, przetwarzanie go samemu przez pacjenta wiąże się z możliwymi konsekwencjami prawnymi.